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La mutuelle d'entreprise et les contrats responsables
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Gabrielle Fournier
Bonjour à tous et toutes. Je m'appelle Gabrielle Fournier, je suis experte dans le domaine des assurances et des mutuelles. Ainsi, je soumets mes articles ou encore des tribunes avec le but de transmettre mes connaissances et d'échanger des informations avec le public. 
Par Gabrielle Fournier
Publié le 30/04/2015
 
Le terme de « contrat responsable » est apparu par la création de la mutuelle entreprise depuis l’accord ANI (Accord National Interprofessionnel), signé le 11 janvier 2013 entre les partenaires sociaux. La mutuelle entreprise (ou encore mutuelle collective) est une complémentaire santé obligatoire, créée au bénéfice des salariés au sein des entreprises. En effet, le législateur impose à toutes les entreprises en France, les TPE de moins de 50 salariés y comprises, de mettre en œuvre une complémentaire santé, pour la proposer à tous leurs employés. Il s’agit de la « mutuelle entreprise obligatoire ». Cette mutuelle santé obligatoire dans les entreprises doit être mise en place au plus tard au 1er janvier 2016.

Les contrats responsables
L'objectif de la réforme : généraliser le système de la complémentaire santé

L’accord ANI du 11 janvier 2013 est une entente passée entre les partenaires sociaux, à savoir entre les organisations patronales, représentées par le MEDEF, l’UPA et la CGPME, et trois grands  syndicats français, plus précisément le CFE-CGC, le CFDT et le CFTC. Son but est d’instaurer un nouveau modèle économique et social au service de la compétitivité des entreprises et de la sécurisation de l’emploi, notamment par la création d’une mutuelle collective obligatoire dans les entreprises.

À travers l’accord ANI, les partenaires sociaux veulent donner à la fois plus de flexibilité aux entreprises françaises et des droits aux salariés. Cette volonté de réforme a été adoptée par le législateur, il s'agit de la loi du 14 juin 2013, relative à la sécurisation de l’emploi. Elle définit les mesures à prendre et fixe le calendrier de leur mise en place, la mutuelle entreprise faisant partie de ces dispositions.

Qu'est-ce que le contrat responsable ?

Un contrat dit « responsable » concerne tous les contrats de mutuelle santé, aussi bien individuels que collectifs, facultatifs ou obligatoires. En vigueur depuis le 1er janvier 2006, le bénéficiaire de la complémentaire santé peut prétendre à certains avantages fiscaux et sociaux, si son contrat de mutuelle remplie les conditions d’un contrat responsable. La notion de contrat responsable s’applique également dans le cadre de la mutuelle entreprise obligatoire.

Un contrat de mutuelle santé est donc considéré responsable lorsqu’il encadre le remboursement des dépenses de soins, qui sont spécifiquement déterminés par la loi (selon le cahier des charges), dans le respect du parcours de soins coordonnés. Ce sont les soins coordonnés par le médecin traitant, le « coordinateur du parcours de soins ». Un patient doit donc le consulter en premier avant tout autre praticien spécialiste, sauf pour les cas exceptionnels définis par la loi.

Les prestations et avantages du contrat responsable

Les contrats de mutuelle santé doivent par conséquent respecter les obligations et interdictions relatives aux prestations des soins de santé selon le cahier des charges pour être qualifiés de contrats responsables. Les principaux remboursements concernés sont les suivants :

  • Prise en charge totale ou partielle des consultations et prescriptions du médecin traitant
  • Prise en charge totale de prestations préventives
  • Absence de prise en charge de la participation forfaitaire de 1€
  • Pénalités financières en cas de non respect du parcours de soins coordonnés (remboursement des soins à hauteur de 30% au lieu de 70% par la Sécurité sociale)

Suite à une nouvelle réforme de la santé, le décret du 18 novembre 2014, des « garanties santé plafonnées » ont été décidées, s’ajoutant aux « garanties planchers ». Obligatoires, les contrats de mutuelle doivent les respecter pour remplir les conditions du contrat responsable et permettre ainsi à l’assuré de bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux. Les nouveaux plafonds des garanties sont détaillés dans le cahier des charges et touchent également la mutuelle entreprise obligatoire. Par exemple, le salarié peut exonérer le coût des cotisations de la mutuelle entreprise à l’impôt sur le revenu, et la part des cotisations de l’employeur n’est pas soumise aux charges sociales.

En vigueur depuis le 1er avril 2015, la modification de la loi a donc pour but d’apporter des avantages  fiscaux et sociaux, tout en garantissant la qualité du niveau de couverture des complémentaires santés, et en particulier de la mutuelle santé obligatoire dans les entreprises. Le nouveau panier de soins qui s’applique aux contrats responsables, ainsi que les avantages fiscaux et sociaux qui y sont liés, sont définis aux l’Art. R.871-1 et -2 du Code de la sécurité sociale.

À compter du 1er janvier 2016, chaque chef d'entreprise sera tenu de proposer à ses salariés une mutuelle d'entreprise, offrant des garanties minimales. Cette mutuelle obligatoire coûte environ 50 euros et couvre la totalité du forfait journalier hospitalier et l'intégralité du ticket modérateur pour les consultations, les prestations et les actes remboursés par la Sécurité sociale. De plus, la mutuelle d'entreprise prend en charge les prothèses et l'orthodontie au minimum à 125 % et rembourse également les frais d'optique selon un certain montant de planchers et de plafonds. Ceci dit, au moins 50 % seront pris en charge par l'employeur. Pour les salariés voulant obtenir un meilleur remboursement sur des soins plus spécifiques, il y aura la sur-complémentaire.